Claim Form - Star International Movers

- Step 1 of 4

Certificate Number (Numéro De Certificat) *

Employer, if applicable (Employeur, s'il y a lieu)

Claimant's Name (Nom Du Demandeur) *

First

Last

Claimant's Mailing Address/Postal Code (Adresse Postale Do Demandeur/Code Postal) *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Carrier Reference Number (Numéro De Référence Du Transporteur) *

Name of Moving Company (Nom de la Compagnie de Déménagement) *

Shipment Origin Address (Adresse de départ) *

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Date of Pick-UP (Date de Ramassage) *

Delivery Address, if Other than #4 (Adresse de Destination, si Differente du No. 4)

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Date of Delivery (Date de Livraison) *

Tag. No. (Etiq. No.) *

Nature and Extent of Damage (Nature et Ampleur des Dommages) *

Date of Purchase (Date d'achat) *

Replacement Cost (Coût de Remplacement) *

Amount Claimed (Montant Réclamé) *

I am the owner of the property described. I did not cause or contribute to the damage set forth herein. All statements made in this statement of claim and any attached documents are true and correct to the best of my knowledge and belief, and constitutes my complete and entire claim. No material information has been withheld. I hereby assign and transfer to XN any and all claims and recoveries arising out of the shipment of my household goods. I hereby authorize XN to release information to all parties necessary in the processing of this claim.

Je suis propriétaire articles décrits ci-dessus. Je n'ai ni causé ni contribué aux dommages cités dans la présente. Les éléments inclus dans la présente demande de dédommagement sont, pour autant que je sache, exacts, et constituent mon entiére demande do dédommagement. Aucune information pertinente n'a été retenue. Je céde et transfére par la présente á XN toute demande de dédommagement et obtention résultant do l'envoi de mes articles ménagers. J'autorise par la présente XN á communiquer les renseignements á tous partis nécessaires aux fins d'évaluation de cette réclamation.

The actual value of my shipment was (La valeur réelle de mes biens est de) *

Phone Number (Numéro de Téléphone) *

Email Address (Adresse Courriel) *

Electronic Signature *

Please type your first and last name (Veuillez Entrer vos prénoms et noms)

I understand that checking this box constitutes a legal signature confirming that I acknowledge and warrant the truthfulness of the information provided in this document. (Je comprends que le fait de cocher cette case constitue une signature légale confirmant que je reconnais et garantis la véracité des informations fournies dans ce document.)

IMPORTANT: PLEASE MAKE SURE TO COMPLETE THIS PAGE PRIOR TO SENDING. (VEUILLEZ VOUS ASSURER DE COMPLETER CETTE PAGE AVANT L'ENVOI)